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下載1 - 病歷資料影本申請書.
下載2 - 病歷資料影本病人委託同意書
病患申請病歷影本作業流程
申請資格 |
l 病患本人、家屬、法定代理人或委託人 l 申請人如非病人本人,其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證、駕駛執照、健保卡等有照片之正本與被委託人身分證正本方得申請 |
流程 |
l 門診病患:掛號-◎本人:攜帶身份證正本至門診填寫「病歷資料影本申請書」。◎代理人:攜帶「病歷資料影本申請病人委託同意書」、病人身份證正本、代理人身份證正本,至門診填寫「病歷資料影本申請書」。 -主治醫師確認申請用途及內容 -提出身份證明文件 -櫃台繳費 -領取病歷資料 l 住院病患:護理站提出申請-◎本人:攜帶身份證正本至護理站填寫「病歷資料影本申請書」。◎代理人:攜帶「病歷資料影本申請病人委託同意書」、病人身份證正本、代理人身份證正本,至護理站填寫「病歷資料影本申請書」。-主治醫師確認申請用途及內容-提出身份證明文件-櫃台繳費-領取病歷資料 l 申請時間 週一至週五:上午09:00~12:00 下午13:30~16:30 週六:上午9:00~11:30 ( 週六門診時段僅提供申請,三至七日內以電話通知至櫃檯繳費取件 ) |
取件地點 |
l 申請人請先至櫃檯繳費 l 影印病歷單張者於櫃檯取件 l 開立診斷書者,請至櫃檯領件 |
工作時間 |
l 病歷單張、報告影本:以一個工作天內交付為原則,最遲不超過三個工作天。 l 整本(住院病歷)影本:以三個工作天內交付為原則,最遲不超過十四個工作天。 l 中文病歷摘要:以十四個工作天內交付為原則 |
收費 |
l 病歷複製: 基本費: 200元 ( 10 張以內免另收費),第
11 張起每頁 5 元。 l 病歷摘要證明: 400 元/份。 |